?? order.asp
字號:
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<td valign="top"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
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<tr>
<td width="60">姓 名：</td>
<td> <input name="textfield" type="text" size="25">
</td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
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<tr>
<td>聯系電話：</td>
<td><input name="textfield2" type="text" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td>地 址：</td>
<td><input name="textfield3" type="text" size="60"></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td>郵 件：</td>
<td><input name="textfield3" type="text" size="25"></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td>預約時間：</td>
<td><select name="select">
<option selected>2003年</option>
<option>2004年</option>
</select> <select name="select2">
<option>1月</option>
<option>2月</option>
<option>3月</option>
<option>4月</option>
<option>5月</option>
<option>6月</option>
<option>7月</option>
<option>8月</option>
<option>9月</option>
<option>10月</option>
<option>11月</option>
<option>12月</option>
</select> <select name="select3">
<option>1日</option>
<option>2日</option>
<option>3日</option>
<option>4日</option>
<option>5日</option>
<option>6日</option>
<option>7日</option>
<option>8日</option>
<option>9日</option>
<option>10日</option>
<option>11日</option>
<option>12日</option>
<option>13日</option>
<option>14日</option>
<option>15日</option>
<option>16日</option>
<option>17日</option>
<option>18日</option>
<option>19日</option>
<option>20日</option>
<option>21日</option>
<option>22日</option>
<option>23日</option>
<option>24日</option>
<option>25日</option>
<option>26日</option>
<option>27日</option>
<option>28日</option>
<option>29日</option>
<option>30日</option>
<option>31日</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td>預約類別：</td>
<td><select name="select4">
<option selected>準分子激光手術</option>
<option>準分子激光手術前檢查</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">附加說明：</td>
<td><textarea name="textfield6" cols="60" rows="12"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td height="5" colspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td><input type="submit" name="Submit" value="提交">
<input type="reset" name="Submit2" value="重填"></td>
</tr>
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</tr>
</table></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
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</tr>
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<tr>
<td><img src="images/1.gif" width="1" height="1"></td>
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<tr>
<td height="22" valign="middle" bgcolor="#087BE0"><div align="center"><font color="#FFFFFF">廣東省人民醫院眼科準分子激光近視治療中心</font></div></td>
</tr>
<tr>
<td height="40" valign="middle" bgcolor="#f2f2f2"><div align="center">地址：廣州市中山二路106號（東川門診5樓）
電話：83827812--2251 直撥電話：83868661 E-mail：info@gdeyenet.com<br>
版權所有 廣東省人醫院眼科 2003</div></td>
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