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<center>
<font size=6 color="red"><b><u>Appointment Form</u></b></font><br><br>
<table>
<tr>
<td><b>Area:</b></td>
<td>
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		<option>Hyderabad
		<option>Bangalore
		<option>Delhi
	</select>
</td>
</tr>

<tr>
<td><b>Hospital Name:</b></td>
<td>
	<select name="hname">
		<option>NIMS
		<option>Apollo
		<option>CDR
		<option>Osmania
	</select>
</td>
</tr>

<tr>
<td><b>Patient Name:</b></td>
<td><input type="text" size=20></td>
</tr>

<tr>
<td><b>E-mail:</b></td>
<td><input type="text" size=20></td>
</tr>

<tr>
<td><b>Address:</b></td>
<td><textarea cols=20 rows=4></textarea></td>
</tr>

<tr>
<td><b>Contact Phone:</b></td>
<td><input type="text" size=20></td>
<td><b>Time to Contact:</b></td>
<td>
	<select name="time">
		<option>5:30a.m
	</select>
</td>
</tr>


<tr>
	<td><b>Appointment Date:</b></td>
	<td>
		<select name="mont">
			<option>January
			<option>February
			<option>March
			<option>April
			<option>May
			<option>June
			<option>July
			<option>August
			<option>September
			<option>October
			<option>November
			<option>December
		</select>
	</td>

	<td>
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			<option value=>01
		        <option value=>02
	 	        <option value=>03
                        <option value=>04
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			<option value=>24
			<option value=>25										
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			<option value=>31
		</select>
	</td>

	<td>
		<select name="year">
			 <option >2001
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			<option >2007
			<option >2008
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			<option >2010
	
		</select>
	</td>
</tr>


<tr>
<td><b>Timings:</b></td>
<td>
	<select name="atime">
		<option>5:30a.m
	</select>
</td>
</tr>


<tr>
<td><b>Prime Complaint:</b></td>
<td><input type="text" size=20></td>
</tr>


<tr>
<td><b>Additional Information about complaint:</b></td>
<td><textarea cols=20 rows=4></textarea></td>
</tr>

<tr>
<td><b>How can we inform you:</b></td>
<td>
	<select name="inform">
		<option>E-mail
		<option>Telephone
		<option>Post
	</select>
</td>
</tr>

</table>

<br><br>

<input type="button" value="Submit">
<input type="button" value="Back">
<input type="button" value="Cancel">

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